保険会社の医療保険

保険会社の医療保険を解説します

保険会社が販売する医療保険は、傷病を治療するための入院や手術について、公的医療保険を使っても高額になる医療費や、公的医療保険が適用できない部分を金銭的に補助する為の保険です。

医療保険とは

被保険者が怪我や病気で入院・手術をした時に、というよりも入院や手術をした後、保険会社に診断書と必要書類を届けることで、給付金が受け取れる保険です。

定期保険や終身保険などの死亡保険は、主に被保険者(保険を掛けられている人)の死後に、遺族に対して保険金が支払われます。
医療保険は、基本的に存命の被保険者本人に給付金が支払われる保険です。

医療保険の内容はあくまでも「怪我・病気による入院と手術」についての給付が目的なので、美容整形の手術や入院、正常分娩では給付金は支払われません。

医療保険は生保損保共に扱えます

先に「給付金が受け取れる保険です」と、「生命保険」と書かなかったのは、保険会社の医療保険は生保でも損保でも開発・販売可能な「第三分野」と呼ばれる種類の保険であるからです。
医療保険については生保損保両方の話になるので、「保険会社」と書いています。

ちなみに、第一分類の保険が人の死亡についての保障をする生命保険で、第二分類の保険が物品についての「補償」をする損害保険になります。
医療保険はこれら二分野の中間的な扱いなので、生保でも損保でも扱える第三分野なのだそうです。

医療保険の基本的な保障

医療保険は、入院一日について日額○万円とか○千円、あるいは○万○千円の給付を受ける、といったかたちで保障します。
これが主契約になり、この日額の何倍で手術費用が計算される、というものが多いです。
例えば入院日額10,000円の場合、軽度のガンの手術で10日間の入院をすると
入院給付金:入院日額10,000円x10日=10万円
手術給付金:入院日額10,000円x10倍=10万円
合計で200,000円の給付が受けられる、という保障になります。

医療保険は終身型と定期型があります

基本的には終身型にすべきだと思いますが、例えば若いうちなど短期間の出費を抑えたいのであれば、定期型も良いかと思います。
定期型医療保険に加入して、後々終身の医療保険に加入を考えていても、定期医療保険が終わる頃に健康上に問題が見つかり、新規の保険加入ができない場合も考えておく必要があります。

定期型の医療保険は10年間の保障期間の商品が多数で、更新継続をすると、更新時の年齢に合わせた保険料に値上がります
定期型に加入していて医療保険の給付を受けたりすると、保障を継続するには定期医療保険の更新しかありませんので、毎月の保険料はかなりの負担になることも考慮に入れておきましょう。

医療保険は、終身保障型60歳から65歳までに払い済み(保険料の払い込みが終了すること)にすると、老後の生活費の負担になりません
また老後こそ病院や医療保険にお世話になる確率が高くなります。
60歳までに払い済みにすると、保険料支払い期間が短くなります。例えると短期ローンのようなもので毎月の保険料は多少高くなりますが、良い方法と思います。

生涯保障の給付金を考えておきましょう

医療保険は基本的に被保険者が生きているうちに支払われますので、実際は何度もお世話になる確率の高い生命保険といえます。
特に終身保障の医療保険に加入すれば保険期間が長期になるので、給付金を受取る機会も増えるかもしれません。

サラリーマンや公務員の方は健康保険組合がしっかりしているので、現在なら入院日額が5,000円もあれば十分な気もしますが、30年後の物価がこのままかどうかは分かりません
老齢を迎えて病気も怪我もしやすくなるときに、頼みの医療保険の給付額が少なすぎることもあり得ます。
医療保険は今の保障も大切ですが、老後も考えた給付金設定が望まれます。

入院限度日数何日ですか?

医療保険の主契約となる入院保障ですが、一入院についての限度日数や180日以内の複数回入院について知っておくと良いと思います。

医療保険の入院限度日数

一入院について上限○○日間まで保障しますといった限度があります。
主なもので60日間か120日間が多く、他に30日・90日・180日間の入院限度日数の医療保険も見かけます。

保険会社の医療保険のウェブサイトを見ると、疾病別のの平均入院日数が書いてあります。
がんは20日前後、心疾患は60日前後、脳血管疾患は90日前後。の入院日数になるようですが、「身内に心疾患も脳血管疾患もいないから、入院限度日数すは30日でいいや」という選択はおすすめできません。

老後入院の恐怖
例えば老後に骨折して、手術と治療の入院で20日間、リハビリ入院で3ヶ月(90日)の入院をしたら、合計110日が「骨折についての一入院」と数えられるでしょう。
入院限度日数30日の医療保険に加入していた場合、残りの80日分の入院費用は全額自腹です。
もしもこのとき年金生活をしているとしたら、自腹の入院費用は生活に大打撃になるはずです。

同じ原因の複数回の入院は一入院にされてしまう?

この「一入院」というのは「1回の入院」を指す表現ではありません
例えば、骨折で20日入院して、退院後2日経過してから別の病院に90日間のリハビリ入院をした場合、110日間の一入院になります。
同じ傷病を原因としての入院は、前回の退院日から180日以上経過していない場合、まとめて1入院として数えられるのです。
ですので上記の例は、入院限度日数の30日が1回しか適用されないことになります。

異なる原因の複数回の入院は複数入院です

逆を言えば、前回の退院日から180日を経過せずに入院した場合も、その傷病の原因が異なれば基本的に複数回の入院限度日数が適用されることになります。
180日以内に違う傷病で2回入院しても、基本的に二入院として数えられるのです。

例えば、軽度のがんの手術入院で12日間の入院をして退院。その90日後に心疾患で23日の入院をしたとしましょう。
原因が全く異なるので、がんで一入院・心疾患で一入院と数えられ、入院二回で二入院になります。
入院限度日数30日の医療保険であっても、入金給付金は、がん入院について12日分、心疾患入院について23日分の給付が受けられます。

異なる原因なのに一入院にする保険会社もあります

「基本的に」原因が異なる傷病での複数回の入院は、前回の入院から180日を経過しなくてもそれぞれを一入院と数える、と書きましたが、保険会社によってはこれが適用されません
外資系や格安通販系の医療保険の中には、例えばがんの入院をした後に心疾患の入院をしても、二つの入院が180日を超えて離れていない場合、二入院ではなく「一入院」と、まとめて数えます

上記の場合、もし一入院30日限度の入院保険に加入していたら、12+23−30=15ということで、15日分の入院給付金が受け取れません
違う病気や怪我で入院したのに一入院にまとめられて給付金をケチられたら、せっかくの医療保険の意味が台無しですよね?

老後は多くが複数の病気に罹患して当たり前になりますので、医療保険を検討するときは、原因の異なる複数回入院についての180日以内一入院適用の有無を必ず確認しましょう。

通算入院限度日数

一入院についての入院限度日数もありますが、保険期間中の入院全体についての通算限度日数もあり、多くは通算1,000日か1,095日なのですが、たまに通算730日の医療保険もあります。
もし、入院日数の総合計が通算支払限度日数に達すると、保険契約が終了となるので加入していた医療保険は消滅します。

支払日数が長くなる病気があります

例えば入院限度日数が60日の医療保険でも、「がん・心疾患・脳血管疾患」の三大疾病の場合は入院限度日数が無制限になり、一入院と通算日数の枠を超えられる医療保険が多くなりました。
また、三大疾病ではなくても、保険会社が指定する生活習慣病などでの入院は入院限度日数が拡大される医療保険もあります。

この先の特に心配な自身の病気を厚く保障してくれる、医療保険商品の仕組みがあるのか?という、ある意味自分の病気との相性をしっかり検討すべきでしょう。

手術給付金は手術の種類と倍率を見ましょう

入院給付は結構細かいなぁと思ったかもしれませんね。手術給付金も細かいですが、ある程度知っておくと、医療保険を検討するときに役に立つと思います。

倍数は5倍・10倍・20倍・40倍

最近の医療保険の手術給付金は、手術の種類によって入院日額給付金の5倍・10倍・20倍・40倍が支払われます。
手術給付金は支払回数無制限の医療保険が多数あります。

入院日額に対する倍率の適用基準は各社ばらばらで、例えば

A社:入院を伴わない外来手術は一律5倍を適用し、入院を伴う手術は一律20倍。

B社:外来手術は無給付で、入院を伴う手術は一律10倍としているが格安である。

C社:入院を伴う手術の種類によって細かく10倍から40倍まで倍率が決められている。

D社:外来5倍、高度な手術は40倍、その他の手術は10倍

このように手術給付金は保険会社によって全く違う支給をします。

手術給付金の給付方法は様々

例えば上記B社の医療保険は格安なのですが、外来手術の給付をしてくれるのかどうか不明瞭です。

C社の医療保険は、細かい「手術給付倍率表」があって
開胸・開腹術を伴う、大動脈・大静脈・肺動脈・冠動脈手術:40倍
骨髄移植:20倍
静脈瘤根本手術:10倍
などと書かれています。最高倍率を40倍として、数多くに手術に対して本当に細かく倍率が設定されています。
でも、ちょっと高めの医療保険だったりするのです。

手術給付金にツッコミ
A社は最高20倍で保険料はまぁ安い、B社は最高10倍で保険料が超格安、C社は最高40倍が何種類もありますが保険料が高い・・・。
D社の医療保険は、20倍の手術給付はありませんが、高度な手術について最高倍率は40倍です。 保険料も手頃だとすれば、D社の医療保険の加入を考えたくなりますよね。

でも念のため問い合わせたら、40倍給付の高度な手術に指定されている手術の可能性が極端に低いため、入院を伴う手術の倍率は実質10倍だけと言えそうな医療保険でした。というオチがあるかもしれません。
最高倍率40倍の意味ががほとんど無いよなぁ?とツッコミたくなりますよね。

手術給付の倍率や給付方法は、倍率だけでは無い部分も検討する必要があります。

手術は1,000種類または88種類保障です

今は「公的医療保険対象の1,000種類の手術」を保障する医療保険が多く、「保険会社が規定する88種類の手術」の保障をする医療保険は見かけませんよね。
これは「個別1,000種類」と「88分類」のように書き方を変えるとわかりやすいかもしれません。ですが1,000種類も88分類もそんなに変わらないのです。
もちろん1,000種類には含まれて88分類には含まれない手術があれば、その逆もあります。
じゃぁどっちがいいの?と思いますよね?実はどちらが良いとは言えません。無責任ですが、どちらかに含まれない手術があなたにとって重要で無い限り、どちらでもいいとも言えます。

手術給付金の対象にならない手術もあります

まず、「先進医療給付金」は手術給付金の対象外で、別途先進医療特約を追加してください。ということになります。
他には
●疾病以外に対する手術は、美容整形や正常分娩を指しますので対象外です。
●検査を目的とした手術は、治療目的で無いのであれば対象外で、治療目的であれば給付の対象になり得ます。
●吸引・穿刺などの処置は、手術ではなく処置になるそうです。
●神経ブロックなどの注射は、手術ではありません。
●歯科での処置は対象外ですが、病気を原因として口腔外科で手術する場合は給付対象になり得ます。
このようなものがありますが
●一日に複数回の手術をした場合に高額になる手術についてだけ保障されるとか、複数回を一回と見なす。という支払条件などもあります。

入院保障と手術保障。ここまでが医療保険の基本的な保障で、他は特約という任意付加の保障になります。

医療保険の特約はたくさんあります

医療保険でよくある特約を紹介します。保険会社毎、商品毎にこれらの特約は全く違う保障をしますので、ここに書いてあることは「だいたいこんな感じ」程度に見ていただけたらと思います。

通院特約

入院して治療した傷病について、退院後も引き続き治療するために通院した場合に給付されます。
最近は入院前の検査などで通院したときも支払の対象にしてくれる医療保険もありますが、通院給付についての特約保険料は高くなりがちです。
医療保険によっては全ての傷病についての通院給付特約ではなく、がんについての通院だけを保障する通院特約などがあります。

女性についての特約

保険会社によって名称が違いますが、女性特有の疾病の入院だけ保障を厚くするとか、女性特有の手術について保障が厚くなるなどの保障方法です。

よくある女性プラン医療保険や女性専用医療保険は、既存の医療保険に既存の女性特約を付加してセット販売している商品です。
既存の医療保険に女性専用の特約を付けた保険料より女性専用保険の保険料が安くなるイメージがありますが、保障内容が一致する場合はどちらも保険料は同じです。

がん診断特約

がんと診断されたら、入院日額の倍数保障ではなく、例えば50万円・100万円などのまとまったお金が「一時金」として支払われます
●初めて悪性腫瘍と診断された場合だけ支払う
●初めて悪性腫瘍または上皮内新生物と診断されたら支払う
この二種類に大別されると思います。
また、悪性腫瘍と上皮内新生物について同額保障する医療保険と、悪性腫瘍は高額保障で上皮内新生物はちょっと低額の保障になるなど、保険会社や商品によって給付が違います。
さらに、保険期間中一回だけの保障から数回を限度とするもの、給付回数無制限などがあります。

先進医療特約

代表的な先進医療は、皮膚も内臓も痛めずに悪性腫瘍を滅却する、放射線療法の一種である重粒子線治療と陽子線治療があります。

これらの治療技術は、開腹もしないし体に穴も開けないので痛みが無く、社会復帰も凄く早いガンの治療方法として注目されていて、陽子線療法は国立病院でも採用されています。
ただし、この放射線療法は一回の照射についての技術料が、重粒子線は300万円以上・陽子線は300万円弱が相場です。公的健康保険がほぼ不適用なので、技術料は全額自腹です。

技術料が高すぎて、医療保険の、最高40倍の手術給付金でもお金が足りなくなってしまいますよね。というよりも、手術給付金の対象外になるので先進医療特約で保障する必要があるのです。
この特約は保険会社によって保険期間中の通算限度額が1,000万円と2,000万円に別れます。

その他いろいろな特約

●3大疾病保障特約
3大疾病のうちいずれかに罹患した場合に一時金を支払ってくれます
●終身保険特約
終身医療保険だけに付けられる死亡保障です。
●退院給付特約
退院時に数万円の一時金が給付されますが、例えば20日以上の入院をした場合などの条件があります。
●介護一時金特約
公的介護保険の要介護1とか2などの状態になると、一時金を支払ってくれます。

この他にも各社様々な特約があります。
注意したいのは医療保険は、給付金などの大きさと月額保険料との値頃感だけで決めるべきでは無いということです。
保険料はできれば老後の支払が無い形が良いでしょう。
また、保障内容は
●180日以内に異なる傷病で二回入院した場合に、二入院では無く一入院化されてしまうのか
●手術給付金はどのような手術が入院給付の何倍で支払われるのか
これらを比較するべきです。

とはいうものの、保険料総額をシミュレーションして入院給付や手術給付金の詳細を自分で調べるのは本当に大変です。
今から老後までの安心探しとも言える医療保険選びは、保険の専門家にアドバイスを聞いた方が良いと思います。
保険ら選びの難しいところは専門家にお任せできるので、凄く便利ですよ。

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