手術給付金

手術給付金は、どんな手術でもお金が出るの?

手術給付金は病気や怪我で手術を受けた場合に保険会社から給付金を受取ることができる、医療保険やがん保険に必ず付いている基本保障です。
最近の手術給付金は、的医療保険制度の給付対象となる手術が保障の対象ですが、意外な対象外の手術もあります。
あなた自身に合う保険を選ぶために、手術給付金を少し詳しく知っておきましょう。

手術給付金とは?

手術給付金は病気や怪我の治療を目的に、所定の手術を病院で受けた場合に、保険会社から受取れる給付金です。
基本的には手術1回について、入院給付金日額の整数倍で給付を受けることができ、特別な場合を除いて回数無制限で保障してくれます。
●入院を伴う場合は手術の種類によって倍率が2〜3段階に変化し、外来の手術は○倍で固定
●外来の手術は○倍・入院を伴う手術は○○倍と、入院と外来がそれぞれ固定倍率
この2種類の支給形態があります。

保障範囲は公的医療保険の対象の約1,000種類

今もごく僅かな保険商品に残っているかもしれませんが、以前は公的医療保険適用の手術と完全一致しない、保険会社所定の88または89種類の手術が対象でした。
それを約1,000種類に変えたのは健康保険に対応させてわかりやすくしたこと、邪推ですが1,000種類の方が数字映えして、保障範囲が拡大されたように見えるからではないでしょうか。

★保障対象になる手術

公的医療保険保険(健康保険)の医科診療報酬点数表に「手術料」の算定対象となっている約1,000種類で、病気や怪我の治療を目的として、病院や診療所等で受けた手術です。

★保障対象外の手術もあります

自由診療による手術や、保険の責任開始前に負った怪我や病気による手術は原則として保障出来ません。

●自由診療の代表的な例として美容整形手術がありますが、治療を直接の目的としていないので給付されません。
よく美容整形に1,000万円掛けた等という話を聞きますが、もしそんな手術を手術給付金が保障できるのなら、美容整形手術を何度も受ける人が現れますよね。
それでは保険商品としての公平性を維持することができず、保険の目的から外れるのもあって対象外になります。

他に有名な例としては
●視力矯正のレーシック手術は給付対象外ですが、ごく稀にかなり昔の医療保険などでは保障対象になる場合があります。
●傷の処理・抜歯・外耳や鼻腔内の異物除去、魚の目などの切除は健康保険が適用できますが、保険商品の手術給付金の保障対象にはなりません。
●厚生労働省が認可した「先進医療」は、元々健康保険の対象になるものがほぼ無く、技術料だけで1回300万円を超えるものもあり、何度も先進医療を受けると保険の目的から外れるので、対象外です。
 (先進医療の保障は、上限2,000万円などの「先進医療特約」の保障対象です。)
●病気を直接の原因と「しない」不妊手術(避妊手術)も保障されません。
●上記の他、約款に記載されていない手術を受けた場合も保障の対象外です。

■給付金は何回でも支給できます
手術給付金は支払回数の上限はありませんが、制約はあります。
●1日で違う種類の手術を複数回受けた場合は、倍率が一番高い手術について支給されます。
●複数回または複数日に渡る手術全体で1回と数える手術計画の場合、給付金は1回のみ保障されます。
●最初の手術入院をした日の翌日を第1日として、180日を超えずに同じ手術をした場合は1回の手術に通算されます。

入院手術と外来の手術の区別

外来の手術と言っても何のことか解らず、そもそも外科に入院しないと手術ができないでしょ?と思うことがありませんか。ということで外来手術について解説しましょう。
管理人がいつの間にか外来手術をしていたという話を例にします。

★参考・大腸内視鏡検査

大腸の内視鏡検査の予約をしていた総合病院で受付を済ませてから内科の更衣室に入り、着ていた衣類を全部脱いで、渡された健診用の使い捨てパンツを履き、上は検査着を着用します。
この使い捨てパンツは不織布で出来た膝上ショートパンツなのですが、後ろから内視鏡を入れるため、下着のブリーフで言う前開きの部分が後ろに付いています。

着替えて待合室に行くと既に10人程が椅子に座っています。
看護師さんから2リットルの下剤と紙コップを渡され、15分おきに250ccずつ飲み何回もトイレに行って、出る物がほんの少し色の付いた水だけになった人から、内視鏡検査です。
さらっと2リットルと書いていますが、これを完飲することと何度もトイレに行くのは結構辛いのです。

★麻酔を使う検査

名前を呼ばれて検査室に入り、検査用のベッドの上で左を下に下状態で横になると、検査用ショートパンツの後ろ開きからローションを塗られて内視鏡が入ります。
切れ痔気味なんで痛いんですよ、さらに腸の中を内視鏡が進むと凄く嫌な感じがしますし、腸を空気で膨らませると非常に苦しいです。

★ポリープを取りました

最近の大腸内視鏡検査は軽い麻酔を使うので苦痛は少なくなりましたが、所詮苦痛が「軽減」されるだけなんですよね〜、と愚痴を書くと脱線しそうですので止めておきます。
しばらく検査をしていると、先生が「小さいポリープがあるよ、取るね〜」と言うので
「はい、お願いします」と答えたと同時に看護師さんが凄い勢いで長いワイヤーを内視鏡に入れ、先生が何か操作をすると、看護師さんが凄い勢いでワイヤーを取り出します。
しばらくして検査が終わり、着替えてリカバリー室で少しうとうとしてから受付に向かいました。

★手術と書いてある領収書

受付でお金を払って帰宅したのですが、家に着いてから「なんか、今回は料金が高かったような気がする」と思い、領収証をよく見ると「手術・輸血 5,132点」と書いてあります。
入院を伴う手術の経験が数回あった管理人は「いやいや、手術も輸血もしてないよ?」と領収書にツッコみましたが、閃きました。

検診をしたら、たまたま小さいポリープが見つかったので「切除」したが、入院する必要はなかった。
これが外来の手術だったのです。

手術は手術室の無影灯下で行う気がしますが、診察室で「取るね〜」で簡単に始まって、入院せず帰宅できるような手術が「外来」の手術と思っていただければ良いでしょう。

手術給付金の支払例

あくまで例として3社の手術給付金の例を挙げてみました。一番保障内容が良いのはどの会社の手術給付金でしょうか。

★A社の手術給付金倍率例

●重大手術:40倍
(悪性新生物に対する開頭・開胸・開腹手術や心臓への開胸術などで、腹腔鏡下術・胸腔鏡下術・穿頭術などを除く。)
●入院中の手術:10倍
40倍に相当する重大手術を除く
●外来の手術:5倍

★B社の手術給付金倍率例

●特定三疾病の治療を目的とする入院中の手術:20倍
(腹腔鏡下術・胸腔鏡下術・穿頭術などを含む。)
●上記以外の入院中の手術:10倍
50倍に相当する手術を除く入院中の手術
●外来の手術:5倍

★C社の手術給付金倍率例

●入院中の手術:一律20倍
●外来の手術:一律5倍

★一番保障内容が良いのがC社!?

この3社の手術給付金の支払倍率を見ると、A社の最高40倍の給付が非常に魅力的ですよね、次にC社、最後にB社でしょうか。

よく見ると、A社の40倍は腹部・胸部・頭部の穴開け手術が含まれていませんが、B社の20倍の給付にはこれら3種類の手術が含まれています。
実は腹腔鏡下術・胸腔鏡下術・穿頭術の「体に穴を開ける手術」は、がんなどの手術で主流になっている方法で、軽度のがんから採用されるような、よくある手術です。
実は管理人も大腸がんのステージTの手術も腹腔鏡下術だったという、ごく身近な手術なのです。

★手術の種類と倍率を確認必須です

これら3種類の手術で40倍の保障をしないA社の場合、最高倍率が支払われる手術はかなり可能性の低い手術になり、多くの人にとってA社の手術給付金は実質的に入院中10倍・外来5倍の給付になります。
だとしたら、入院中の手術が一律20倍の社の手術給付金が一番良い保障内容で、次点がB社、最後にA社の手術給付金と順位付けされますよね。

手術給付金は、見た目の高倍率に惑わされること無く、どのような給付内容になっているかを必ず確認しましょう。
ここで書いた内容はあらゆる手術給付金に適用されることはありませんので、ご検討の際は必ず保険募集人への質問や約款などでご確認願います。

保険の重要な部分を知りましょう

手術給付金に付いて解説しましたが、入院日額の何十倍もの手術給付金の受取れる可能性が極端に低かったことが、一番印象に残っているのではないでしょうか。
医療保険やがん保険は手術給付金をはじめ、様々な給付金や特約がありますが、「どのような保障内容」で「どのくらいの給付金にが受取れるのか」という重要な部分を知っておく必要があります。
派手な数字や文字に踊らされてはいけないのが、保険選びとも言えます。

★重要な部分はわかりにくい

ですが、このような重要な部分はパンフレットの隅に小さく書いてあるならまだマシな方で、細かい文字だらけの約款を見て初めて解ることも多いのです。
あなたや家族の将来をを守る保険を選ぶのであれば、知識と経験が豊富な保険のプロに、重要な部分を無料でアドバイスして貰うのが良いでしょう。

★保険選びは無料でお任せ

保険のプロは複数社の保険を同時比較しながら、気になる部分の質問や重要な内容をわかりやすく教えてくれますよ。
もちろん、保険の相談は何度でも無料で強引な勧誘などは一切ありません。
試しに一度、保険のプロの無料アドバイスを受けてみるのがオススメです。